Norsk nyfødtmedisinsk helseatlas

Les mer: flere resultater og analyser finnes i rapporten.

Innleggelser i nyfødtavdelinger skjer oftest gjennom overføring fra føde- eller barselavdeling i eget sykehus. Barn som ved fødsel veier mindre enn 2 kg eller er født før 34 uker vil vanligvis ikke kunne behandles gjennom hele forløpet i en føde- eller barselavdeling. Innleggelser i nyfødtavdeling vil ofte være basert på en risikovurdering av symptomer og et klinisk bilde som kan ha ere ulike årsaker. Innleggelse i nyfødtavdelinger innebærer fysisk adskillelse mellom mor og barn i en sårbar periode for begge, og det er derfor et mål å unngå slike innleggelser hvis de ikke er helt nødvendige.

Alle innleggelser og totalt antall dager innlagt i nyfødtavdeling er registrert i Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister for barn med alder mindre enn 5 dager ved innleggelse. Opphold på flere sykehus med overflytting fra en avdeling til den neste, uten mellomliggende utskrivning til hjemmet, registreres som en innleggelse. I gjennomsnitt innlegges 5 800 barn pr. år i norske nyfødtavdelinger. Av disse er ca. 60% (3 500) født i svangerskapsuke 37 eller senere (ikke premature), ca. 22 % (1 250) er født mellom svangerskapsuke 34 og 37 (sent premature) og ca. 18 % (1 050) er født før svangerskapsuke 34.

Resultater

Mer enn dobbelt så mange nyfødte legges inn på nyfødtavdeling i boområde Vestfold som i boområde Bergen/Førde (Fig.1). Dette gjelder for alle nyfødte, for terminfødte (gestasjonsalder 37 uker eller mer) og for sent premature barn (gestasjonsalder 34-37 uker).

Liggedøgnsraten for alle nyfødte er nesten dobbelt så høy i boområde Telemark som i boområde Bergen/Førde (Fig.2). For terminfødte er det tre gangers forskjell i liggedøgnsratene og for sent premature barn er det mer enn to gangers forskjell. Boområde Bergen/Førde har de laveste ratene i begge tilfellene.

Kommentarer

Det er betydelig variasjon både i innleggelses- og liggedøgnsrater mellom boområdene (Fig.3). Variasjonen er størst for barn født til termin. Variasjonen for barn innlagt i nyfødtavdelinger kan ikke forklares ut fra medisinske eller demografiske forhold og karakteriseres dermed som uberettiget. Variasjonen både i innleggelsesrater og liggedøgnsrater synes å være forårsaket av ulik praksis for gruppen sent premature og terminfødte barn, mens det som forventet er liten variasjon i både innleggelses- og liggedøgnsratene for barn med gestasjonsalder under 34 uker (Fig.3).

Sannsynligvis er det ulike oppfatninger om forsvarlighet og risiko som spiller inn på vurderingen av om et barn skal flyttes fra en føde-/barselavdeling til nyfødtavdelingen. Også manglende kapasitet på barselavdelingen kan bidra til en høyere innleggelsesrate enn hva som er medisinsk nødvendig. Det er ingen indikasjoner på at de laveste ratene resulterer i flere uønskede hendelser eller økt sykelighet eller dødelighet.

Mistanke om infeksjon er den vanligste årsaken til innleggelse i nyfødtavdeling for barn født til termin. Symptomer på infeksjon hos nyfødte er uspesikke og det er vanskelig å avgjøre om symptomene skyldes en behandlingskrevende infeksjon eller er forbigående. Det er derfor bred enighet blant nyfødtleger om at det er god klinisk praksis å starte antibiotika når symptomer kan være uttrykk for en begynnende infeksjon, men at slik behandling raskt skal avsluttes når symptomene er avklart.

Totalt får 40 % av alle innlagte nyfødte og 3,8 % av alle nyfødte antibiotikabehandling av kortere eller lengre varighet hvert år.

Å la være å bruke antibiotika kan i verste fall føre til dødsfall. Det er imidlertid ingen holdepunkter for en slik praksis i Norge. Overforbruk av antibiotika har flere bieffekter, blant annet utvikling av antibiotikaresistens. Antibiotikabruk påvirker også barnets tarm- flora og kan bidra til økt risiko for senere sykdom. Nyere retningslinjer anbefaler å stoppe antibiotikabehandlingen 36-48 timer etter oppstart hvis det ikke lenger er mistanke om infeksjon/sepsis.

Resultater

For bruk av antibiotika er variasjonen størst for terminfødte barn (gestasjonsalder 37 uker eller mer). Det er 2,3 ganger så mange terminfødte barn som får antibiotikabehandling i boområdet Stavanger som i boområdet Bergen/Førde (Fig.1). Varigheten av antibiotikabehandlingen varierer like mye. I boområdet Østfold er det 2,3 ganger så mange behandlingsdøgn for terminfødte barn som i boområdet Bergen/Førde (Fig.2). Forskjellen i behandlingsdøgn skyldes både at flere terminfødte barn startes på antibiotika i Østfold enn i Bergen/Førde, men også at behandlingen varer lengre i Østfold.

Variasjonen er relativt stor (Fig.3) også for sent premature barn (gestasjonsalder 34 uker til 36 uker og 6 dager), og noe mindre for tidlig premature (gestasjonsalder under 34 uker).

Kommentarer

Den observerte variasjonen i antibiotikabruk mellom boområdene lar seg ikke forklare med medisinske forhold eller ulike risikofaktorer, verken for barn født til termin, for barn født sent prematurt eller for de tidligst fødte barna (Fig.3). Variasjonen karakteriseres derfor som uberettiget.

Bruk av diagnosen sepsis varierer også betydelig mellom boområdene (se rapport). Sepsisdiagnosen settes 5,5 ganger så ofte på terminfødte barn i boområdet Nordland som i boområdet Bergen/Førde. Selv i boområdet med den laveste raten brukes sepsisdiagnosen vesentlig oftere enn hva som er dokumentert om forekomst av sepsis i Norge. Overdiagnostikk av sepsis synes å være knyttet til høye rater for oppstart og varighet av antibiotikabruk.

Respiratorbehandling er nødvendig når barn har mangelfullt utviklet lungefunksjon eller nevrologiske sykdommer eller symptomer som gjør at barnet ikke er i stand til å puste selv. Hos de fleste premature barn født etter svangerskapsuke 28 vil det være mulig å understøtte pustearbeidet enten med ekstra oksygentilførsel eller ved hjelp av såkalt CPAP, hvor man blåser en konstant luftstrøm inn i barnets nese tilstrekkelig til å unngå at lungene faller sammen. Barnet puster da selv uten aktiv hjelp av respirator.

Det er allmen faglig konsensus om at pustestøtte med CPAP er å foretrekke fremfor respiratorbehandling dersom man greier å ivareta tilfredsstillende gassutveksling. Respiratorbehandling er også forbundet med alvorlige komplikasjoner, uavhengig av sykelighet for øvrig.

I dag vil de aller fleste barn født etter svangerskapsuke 28 klare seg med CPAP uten respiratorbehandling, i motsetning til for 10 – 15 år siden. De fleste barn i nyfødtavdelinger trenger ikke respiratorbehandling, likevel ble slik behandling gitt i 9,1 % av alle innleggelser og 5,6 % av alle behandlingsdøgn i perioden 2009-2014.

Resultater

Blant moderat premature barn (gestasjonsalder 28 til 37 uker) er det betydelig variasjon mellom boområdene i bruk av respiratorbehandling. Boområde UNN/Finnmark respiratorbehandler 2,5 ganger så mange moderat premature barn som boområde Vestre Viken (Fig.1). For terminfødte barn gis det respiratorbehandling til nesten tre ganger så mange barn i boområde Møre og Romsdal som i boområde Vestre Viken.

Antall døgn med respiratorbehandling varierer enda mer mellom boområdene. For moderat premature barn gis barn i boområde Sørlandet over fem ganger så mange behandlingsdøgn som barn i boområdet Vestre Viken (Fig.2). For terminfødte barn gis det 3,4 ganger så mange behandlingsdøgn med respirator i boområde Telemark som i boområde Vestfold.

Kommentarer

Det er betydelig variasjon i antall barn som respiratorbehandles og i antall behandlingsdøgn for barn i alle gestasjonsaldre (Fig.3). Det er grunn til konkludere med at det foreligger uberettiget variasjon både for antall barn behandlet med respirator og for antall døgn respiratorbehandlingen varer for moderat premature barn og terminfødte. Det er grunn til å spørre om ulike strategier for behandling av premature barn med lungesvikt bidrar til den store variasjonen. Det er ingen holdepunkter for at høye behandlingsrater gir bedre resultater med henblikk på overlevelse eller sykelighet.

En systematisk gjennomgang av praksisforskjeller mellom avdelinger kan bidra til å avklare betydningen av variasjon i bruk av forebyggende behandlingsstrategier for den observerte variasjonen i respiratorbruk.

Hypoglykemi - lavt blodsukker hos nyfødte oppstår som følge av prematuritet, lav fødselsvekt, lav kroppstemperatur og forsinket produksjon av morsmelk hos mor. Lavt blodsukker i kortere perioder gir vanligvis ikke skader, men kan dersom blodsukkeret er lavt over lengre tid ramme hjernens energiforsyning og gi hjerneskade. Fototerapi - lysbehandling på grunn av gulsott er nødvendig når bilirubinverdien i barnets blod overstiger en viss verdi fastsatt i nasjonale retningslinjer. Tilstanden er i utgangspunktet forbigående og ufarlig, men kan i sjeldne tilfeller med svært høye verdier forårsake hjerneskade med en alvorlig form for cerebral parese.

Hypoglykemi: Friske nyfødte har med seg et lager av glykogen som kan omdannes til sukker i leveren slik at de normalt skal tåle å få lite næring første levedøgn, inntil normal produksjon av morsmelk er i gang. Behandling ved lavt blodsukker er tilførsel av glukose enten med melk eller intravenøst.

Fototerapi: Bilirubin brytes raskere ned når barnets hud bestråles med ultrafiolett lys. Det foreligger nasjonale retningslinjer for når barn skal lysbehandles.

Resultater

Mer enn fem ganger så mange sent premature (gestasjonsalder 34-37 uker, Fig.1) og mer enn tre ganger så mange terminfødte legges inn med diagnosen lavt blodsukker i boområde i Telemark som i boområde Møre og Romsdal.

For lysbehandling er det tilsvarende variasjon. Mer enn fire ganger så mange sent premature (gestasjonsalder 34-37 uker, Fig.2) og mer enn 11 ganger så mange terminfødte legges inn for lysbehandling i boområde i Telemark som i boområde Bergen/Førde.

Kommentarer

Det er ingen medisinske forhold som forklarer forskjellen i den observerte variasjonen i innleggelsesrater for barn med lavt blodsukker eller barn som behøver lysbehandling, og variasjonen kan derfor karakteriseres som uberettiget (Fig.3).

Overflytting til nyfødtavdeling fører til mor-barn separasjon og det er ingen faglige holdepunkter for å anta at variasjonen i innleggelsespraksis har betydning for kvaliteten på behandlingen. Tiltak ved lavt blodsukker eller lysbehandling ved høye bilirubinnivåer kan i de fleste tilfeller gis til barn mens de ligger på barselavdeling, og variasjonen er i stor grad et utslag av ulikheter i lokal praksis i forhold til hvor slik behandling gis. Det kan derfor være grunn til å spørre om det foreligger et overforbruk av innleggelser for barn i boområder med høye innleggelsesrater.

Hver dag krysses det av for prosedyrer og behandlingstiltak som gjennomføres på barn innlagt i norske nyfødtavdelinger. Disse prosedyrene/behandlingene er klassifisert i fem kategorier fra nivå 1, som krever relativt liten ressursbruk, til nivå 5 som representerer en betydelig ressursbruk til alvorlig syke barn som trenger tung intensivbehandling. Hver behandlingsdag klassifiseres ressursmessig etter den prosedyren eller behandlingen som utløser den høyeste ressursklassifikasjonen.

Behandling på nivå 4 eller 5 kan klassifiseres som intensivbehandling. Det meste av slik behandling gjennomføres på avdelinger med lands- og regionsfunksjon. Noe intensivbehandling vil imidlertid også foregå på lokalsykehusnivå.

Resultater

For barn født til termin (gestasjonsalder 37 uker eller mer) er det dobbelt så mange barn som behandles på intensivnivå i boområdet med høyest innleggelsesrate som i boområdet med lavest innleggelsesrate (Fig.1). I tillegg til at raten for intensiv behandling varierer, er det også forskjell på hvor lenge slik behandling gjennomsnittlig varer. Samlet medfører dette at det er over dobbelt så mange intensive behandlingsdøgn pr. 1 000 fødte i Telemark som i Vestre Viken for terminfødte barn.

For barn født prematurt (gestasjonsalder under 37 uker) er det 60 % forskjell på boområdene med høyest og lavest innleggelsesrate (Fig.2). Også her varierer lengden på intensivbehandlingen mellom boområdene. Antallet intensive behandlingsdøgn pr. 1 000 fødte er over dobbelt så høyt for bosatte i Møre og Romsdal boområde som for bosatte i Fonna og Stavanger.

Både for terminfødte og prematurt fødte barn er variasjonen noe større for behandlingsdøgnratene med intensivbehandling enn for innleggelsesratene for slik behandling (Fig.3).

Kommentarer

Det er dokumentert at det ikke er noen klar sammenheng mellom bruken av mer intensivbehandling og bedre behandlingsresultater. Tidligere utgitte rapporter fra NNK gir ikke holdepunkter for at det er forskjell på overlevelse eller behandlingsutfall som kan forklare forskjellene i bruk av intensivbehandling mellom boområdene.

Siden det ikke er noen åpenbar medisinsk forklaring til at den intensive behandlingen varierer så vidt mye som den gjør, karakteriseres variasjonen som uberettiget.